小右的抗癌筆記

之前就已經沸沸揚揚的瓊瑤「尊嚴死」議題，

這幾天新聞又說到，她因為決定要讓先生「插管」壓力很大，想要跳樓，

明明要插的只是「鼻胃管」，方便灌食，根本不是「氣管」內的插管，

當然病人也會不適，但那相對輕微，也幾乎沒有後遺症，為何要如此悲痛實在不解。

可能夫妻感情深厚，對於長期臥床丈夫的不捨，加上讓丈夫又多痛一次的「背叛」感，

讓情感豐富的作家前輩難以承受，

但比起去理解她的心痛，我更感受到我們一般人對於醫療常識的缺乏，

因著「不瞭解」造成了許多不必要的恐懼和誤會。

※ 相關內容，請參考：

1. 生命的抉擇— 談氣管插管、氣切、拔管 http://www.twhealth.org.tw/index.php?option=com_zoo&task=item&item_id=884&Itemid=21

2. 插管是急救，氣切表示病人快死了？胸腔科醫師：大誤！其實「氣切」有5大好處 http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?id=ARTL000076799

因此，今天想透過黃勝堅醫師的「生死謎藏」這本書，跟大家談談關於「善終」的議題。

以下資料取自博客來網路書店，我看的是第一版（2010年），下面的書籍封面是第二版（2016年），

內容差異應該不大，有興趣的朋友可以去圖書館或上網選購：

生死謎藏：善終，和大家想的不一樣（大塊20週年經典紀念版）(二版)

作者： 黃勝堅  

出版社：大塊文化

出版日期：2016/11/01

定價：280元

簡介 節錄：

　　從接受醫學教育開始，老師就不斷的交代學生，「醫生的天職，就是要救人，拼了命的救！」

　　然而，老師卻沒教過，當面對醫療極限，病人救不回來了，要怎麼辦？

　　絕大部份的醫護人員，都很認真努力在打拼！但是似乎忘了醫療的極限在哪裡？究竟是醫師無法面對救不回的失敗？或是，醫學教育的失敗？醫「生」，除了要會治病救命之外；還要會顧「死」！因為這才是完整的醫療本質。

　　面對病患將至的死亡或者是訴訟的壓力，醫療團隊害怕失敗與醫療糾紛，對臨終病人盡力的搶救，「永不放棄」是最好的藉口，至於病人痛不痛苦，都已經不需要被在意了？反正該做的都做了，真就無愧於心了嗎？這種沒有「極限」的醫療行為，對病人也好，家屬也好，難道不會，造成另一種無法平復的傷害嗎？

　　醫生不能只看到「器官」，沒看到「人」，只看到「病」，沒看到「病人」，更不用說旁邊的家屬。「病人」，不是數據、超音波、病理報告的組合。而是一個有喜怒哀樂，在家庭、在社會中活生生的一個人。

　　簽了「不實施心肺復甦術DNR」意願書或同意書，是善終的起點，不是代表一定得死、不是代表甚麼事都不用做，不過是，建立「臨終前照護計劃」共識而已！簽了DNR之後，是醫療團隊對家屬承諾：如何問心無愧的，面對病患與家屬，陪伴一起走過死亡的幽谷。

心得：

一、過度醫療造成的問題

黃勝堅醫師這本書當中，透過36個真實故事，

談論從一個腦神經外科醫師的角度，看見許多病人走到生命的盡頭，明明醫學上已經確定「救不起來」了，

（台灣《安寧緩和醫療條例》中，末期病人的定義：罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

書中黃勝堅醫師更簡單白話的定義：如果這個病人半年內死亡，你不會感到驚訝。）

可是現代醫學太過進步，因此可以透過很多手段，讓病人死亡的過程盡量的「延長」。

所以家屬、醫師和治療團隊都掙扎著，

家屬怕其他人不諒解（簽下不急救同意書，媳婦怕被罵不忠、子女怕被罵不孝，人言可畏），

醫師怕面對病人死亡、治療失敗的心理壓力（怎麼可以讓病人在我手上死掉？），

治療團隊怕面對法律糾紛（有急救但沒救起來，比沒急救感覺好很多），

而讓病人經歷了許多不必要的死亡套餐（CPR、電擊、插管、注射強心針、安裝葉克膜......）。

結果卻只是：

1. 增加病人臨終的痛苦：CPR讓病人痛醒、肋骨斷裂，插管讓牙齒斷掉......。（p.87 杭州南路）

2. 增加家庭的負擔：病人變植物人，需長期照護。（p.40 第一次陪病人死亡）

3. 病人死狀悽慘、家屬內心嚴重受創：各種點滴、輸液造成全身水腫，連家人都認不出是誰（p.58 你們是Pro嗎？）；輸血過多，凝血功能出問題，導致整個屍體滲出流不完的「自來血」（p.53 自來「血」）。

4. 失去拯救其他人的機會：以加護病房作業來說，任何形式的拖延死亡過程，相對的，就是失去救助其他生命的機會。假設加護病房平均住院日是5天，一個自然病程5天會死亡的病人，若被「人工加工」延長成45天，相對的失去救助其他8條命的機會，這就不符合醫學倫理所謂的「公平正義」原則。（本段文字引自 p.67 五天一條命）

這真的是我們要的嗎？或是我們可以有不同的選擇呢？

二、不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate，簡稱DNR）的必要

簡單來說，如果真的醫學上判斷救不起來，救起來也是植物人了，

在有簽DNR的狀況下，病人可以轉普通病房，接受支持性照護、緩和療護，

讓病人最後能夠在最少疼痛的狀況下，自然的離開。

不只是病人比較舒服（疼痛時有嗎啡等止痛藥）、死狀比較安詳（不會因為過度輸液而水腫），

對於家屬來說，能夠有最後安詳的陪伴時光，進行「四道」（道謝、道歉、道愛、道別），

讓雙方都沒有遺憾，對仍要活下去的生者而言，也是很寶貴的生命歷程。

書中一再強調，並不是簽了DNR，病人就一定會死，也不是代表醫生就什麼事都不做，

而是醫病雙方建立「臨終前照護計畫」的共識而已，

在許多狀況下，只要可以，醫生一定會盡力救治，不用擔心。

黃醫師提到一個94歲老阿伯的例子，因為嚴重下消化道潰瘍住院，一病如山倒，

醫師、家屬都覺得不可能了，家屬也主動簽了DNR，

想不到遷出加護病房，撤除一切不必要治療後，病人竟然自己逐漸好轉，

甚至接受高風險的大腸手術後，坐輪椅一段時間就又可以自行活動了！（p.125 DNR不是非死不可）

三、簽署DNR的方法

簽署DNR的方法有兩種：

1. 當病人本身有自主意識、身體狀況可以的狀態下，由病人本人簽署，這種效力最大。

因為根據台灣的《安寧緩和醫療條例》規定，

只有本人簽署DNR意願書的狀況下，才可以「撤除維生系統」（氣管內管、呼吸器、強心劑等）。

2. 病人事前沒有簽署，在面對緊急狀況時，由家屬代為簽署。

這種狀況下，縱使家屬簽了DNR同意書，也不能撤除維生系統，只能夠選擇「不再增加新的維生系統」。

（p.198 房間裡的大象）

所以可以的話，病人請自己考慮清楚，把該簽的文件簽一簽吧！

只要將申請表格遞出，就會將DNR註記在健保卡上，對於病人本身和家屬都是一種保護，

如果不滿意還是可以撤回的。

如果你真的猶豫不決，黃勝堅醫師有建議了一個折衷方法，

就是將表格填好之後，交給親近的家人保管，

這樣面對生死抉擇的時候，只要拿出來就可以具有本人簽名的效力。

1. 安寧緩和醫療相關簽署文件

http://www.tho.org.tw/xms/content/show.php?id=477  

2. 預立醫療自主計畫手冊

http://www.hospice.org.tw/2009/chinese/book/F14.pdf

這是篇很長的文章，也不是個輕鬆的議題，

其實我寫這篇文章到現在，花了3個多小時，

重讀兩遍書並摘要，也花了約3個小時，總計6個多小時的心血結晶，

如果你能夠堅持地看到最後，真的非常感謝~～～～

最後想引用黃勝堅醫師書中的一段話做為結論：

簽署DNR意願書，接受安寧緩和照護是積極的，安寧緩和照護沒有「放棄」這兩個字！只有「拼」！

有機會「拼」救命，沒機會「拼」尊嚴、沒有痛苦、善終！

或許，這就是我們所期盼的，現代醫學下人類最後的尊嚴吧。